Во месецот со најмалку дена во годината, во месецот кој и оваа година е редок по своите ретки 28 дена и во месецот кој пациентите со ретки болести го идентификуваат како свој, по седми пат ќе се обидеме поблиску да Ве запознаеме со ретките болести од кои заболува и со кои се соочува и живее населението од нашиот охридско – струшки регион. Да ги дознаеме предизвиците и проблемите со кои се соочуваат. Како ја добиваат дијагнозата? Дали има некаков лек? Колку и дали воопшто се пристапни и достапни лековите?…
ИКС-ВРЗАН ХИПОФОСФАТЕМИЧЕН РАХИТИС/
X-LINKED HYPOPHOSPHATEMIC RICKETS
MKB-10 E83.31
ПРЕВАЛЕНЦА
Хипофосфатемичниот рахитис поврзан со Х-хромозомот е најчестиот облик на рахитис што се јавува во семејствата. Засегнато е 1 од 20 000 новороденчиња. Оваа болест се појавува подеднакво кај двата пола.
ВОВЕД
Х-поврзаната хипофосфатемија (XLH) е наследна болест која се карактеризира со ниски нивоа на фосфати во крвта. Нивоата на фосфати се ниски бидејќи фосфатот ненормално се обработува во бубрезите што предизвикува губење на фосфати во урината (трошење на фосфати) и доведува до меки, слаби коски (рахитис). XLH обично се дијагностицира во детството. Карактеристиките вклучуваат наведнати или свиткани нозе, низок раст, болка во коските и силна дентална болка. Мобилноста и слухот можат да бидат нарушени. XLH е предизвикана од генетски промени во генот PHEX на Х-хромозомот, а наследството е доминантно поврзано со Х-хромозомот.
ЕТИОЛОГИЈА
Х-поврзаната хипофосфатемија е предизвикана од мутации во генот PHEX на Х-хромозомот. Промената создадена во генот е мутација со губење на функцијата, што резултира со намалено распаѓање и доведува до циркулаторен клиренс на супстанцијата, позната како фактор на раст на фибробластите-23 (FGF23). Високите нивоа на FGF-23 доведуваат до прекумерно лачење на фосфор во урината при што како последица се јавува недоволно ниво на минералот во крвта. Ова е познато како „трошење на фосфати“. Високите нивоа на FGF-23, исто така, ја намалуваат количината на 1,25-дихидрокси витамин Д (активна форма на витамин Д). Бидејќи фосфорот, заедно со витаминот Д, калциумот и другите минерали, е неопходен за здравиот развој на коските и забите, кога тој недостасува во крвта, премалку е на располагање за да се апсорбира од коските и забите.
FGF23 делува на бубрезите и предизвикува зголемена екскреција на фосфати и намалена активност на алфа-1-хидроксилаза. Губењето на фосфатите на ниво на проксималната тубула е основата на неможноста на засегнатата индивидуа да воспостави нормална осификација. Несоодветните нивоа на неоргански фосфат ја нарушуваат функцијата на зрелите остеобласти (т.е. осификација на коскениот матрикс) бидејќи формирањето на зрела коска вклучува таложење на хидроксиапатит. Без доволно фосфор, коските и забите не можат да се развиваат нормално, стануваат кршливи и се без потребната цврстина.
СИМПТОМИ И ДИЈАГНОСТИЦИРАЊЕ
Симптомите обично се забележуваат во детството и можат да бидат различни по ниво на сериозност. Тешките форми можат да бидат поврзани со наведнување на нозете, слаб раст на коските и низок раст, како и болки во зглобовите и коските. Хипофосфатемичниот рахитис е поврзан со ренална екскреција на фосфати, хипофосфатемија и минерални дефекти во коските. Фамилијарниот тип на болеста е најчестиот тип на рахитис. Симптомите вклучуваат:
дентални проблеми – абнормално формирање на дентин; одонтоплазија; абсцес на заб;
воспалителни промени на мускулоскелетниот систем – болка во зглобот, артритис, ентезитис, сакроилијачен синовитис;
нарушен раст и развој на коскено ткиво – аномалија на епифизата; проширен зглобен крај на долгата коска што се развива од секундарниот центар за осификација, и кој за време на периодот на раст е или целосно ᾿рскавичен или е одвоен од коската со ᾿рскавичен диск; променета метафиза; лаковидно искривување на коските; израмнет свод на талусот;
малформации на главата – Chiari-малформацијата се состои од надолно поместување на церебеларните тонзили и медулата низ форамен магнум, понекогаш предизвикувајќи хидроцефалус како резултат на опструкција на одливот на цереброспиналната течност; краниосиностозата се однесува на предвремено затворање на кранијалните конци; примарната краниосиностоза се однесува на затворање на една или повеќе сутури на черепот поради абнормалности во развојот на черепот, а секундарната краниосиностоза е резултат на неуспехот на растот на мозокот;
промени на ребрата – абнормално зголемена пропорција на костохондралните споеви, кои се наоѓаат помеѓу дисталниот дел на ребрата и крајбрежните ᾿рскавици, (вид прачки од хијалинска ᾿рскавица кои ги поврзуваат ребрата со градната коска); рахитична бројаница;
низок раст и нарушен развој – неуспех да се постигне способност за стоење во соодветна развојна фаза; повеќето деца почнуваат да одат сами на возраст од 11 до 15 месеци; во просек, децата можат да стојат додека се држат на возраст од 9 до 10 месеци, можат да се подигнат, да стојат и да одат со држење со помош на едната рака на 12 месеци, а можат да стојат сами и да одат добро на 18 месеци; нарушен од; диспропорционален низок раст; варус и валгус-деформитет на коленото;
нарушување во минерализацијата на коскеното ткиво – абнормално зголемување на минералната густина на коските со генерализирано зафаќање на скелетот;
намалени фосфати во крвта – хипофосфатемичниот рахитис е најчестиот тип рахитис кој се карактеризира со ниски нивоа на серумски фосфати, отпорност на ултравиолетово зрачење или внес на витамин Д; постојат неколку карактеристики кои се вклучени во хипофосфатемичниот рахитис, како што се недостаток на калциум, витамин Д, фосфор; покрај тоа, со неговото појавување можат да се поврзат и други нарушувања, како што се дефекти на апсорпција поради панкреасните, цревните, желудникот и бубрежните нарушувања, и хепатобилијарните заболувања;
нарушување на слухот – вид оштетување на слухот во едното или двете уши поврзани со абнормална функционалност на кохлеарниот нерв; овој симптом не е толку чест.
Дијагностицирањето на XLH се заснова на клинички наоди, РТГ-слики, крвна слика и семејна историја. Клиничките наоди кои поттикнуваат разгледување на XLH, можат да покажат коскени абнормалности на горните екстремитети, долните екстремитети, а понекогаш и на ребрата. Кај децата, недостатокот на витамин Д може да предизвика слични симптоми. Кај возрасните, сличните симптоми, вклучително и покачување на FGF23, можат да бидат предизвикани од тумор. Генетското тестирање ја потврдува дијагнозата на XLH и може да биде вредно за разбирање на моделот на наследување на нарушувањето.
ПОСЛЕДИЦИ
Карактеристика на хипофосфатемичниот рахитис е низок раст. Нискиот раст поврзан со оваа состојба е непропорционален, што е резултат на деформитет и ретардација на растот на долните екстремитети. Превенирањето на рахитисот е и почетната и крајната точка на намалување на последиците. Доколку Х-поврзана хипофосфатемија не се дијагностицира рано во детството, кај пациентите се јавуваат болки во коските и зглобовите, фрактури, дефекти на минерализацијата, тешки проблеми со забите, губење на слухот и постојан замор.
ТРЕТМАН
Специјалистот или матичниот лекар треба да обезбеди генетско советување по првичната дијагноза за да им помогне на родителите на засегнатото дете да ја разберат наследната основа на состојбата. Советувањето мора да се обезбеди со чувствителност за да се избегне семеен конфликт. Покрај тоа, пациентот и семејството треба да ја знаат важноста од внимателно следење за да се избегнат компликации. Вообичаените препарати на витаминот Д не се корисни за третман на хипофосфатемичен рахитис бидејќи недостасува значителна активност на 1-алфа-хидроксилаза. Во оригиналните протоколи за третман, витаминот Д треба да е на нивоа од 25 000–50000 U/d (на долната граница на токсичната доза), што го става пациентот во опасност од чести хиперкалцемични епизоди. Калцитриолот сега е пошироко достапен и значително го намалува, но не го елиминира овој ризик. Амилорид и хидрохлоротиазид се администрираат за да се подобри реапсорпцијата на калциум и да се намали ризикот од нефрокалциноза. Остеотомијата за прерамнување на екстремните искривувања на нозете може да биде неопходна за деца чија дијагноза е одложена или чиј првичен третман бил несоодветен. При деформација на черепот, може да биде потребен третман за синостоза. Спонтаните апсцеси често бараат периодични стоматолошки процедури. Во април 2018 година, буросумаб (Crysvita), моноклонален имуноглобулин G1-антитело (IgG1) што го врзува вишокот на фибробластниот фактор на раст 23 (FGF23), е првиот лек за XLH одобрен од Американската администрација за храна и лекови (FDA). Клиничките испитувања покажале дека лекот го нормализира нивото на фосфор, ја подобрува минерализацијата на коските, го подобрува рахитисот кај децата и помага во заздравувањето на фрактурите кај возрасните.
Другите третмани можат да се справат со специфични симптоми и компликации. Овие третмани (симптоматско лекување) можат да вклучуваат:
хормони за раст;
нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) за ублажување на болки во коските и зглобовите;
физикална и работна терапија;
стоматолошка грижа за спречување на апсцеси и оштетување на ослабената забна глеѓ, или за замена на изгубените заби;
ортопедска хирургија за поправка на фрактури на коски или корекција на неусогласени зглобови;
помагала за слушање;
генетското советување може да биде корисно за пациентите на кои им е дијагностицирана Х-поврзана хипофосфатемија и за нивните семејства; разбирањето како се наследува XLH и кое тестирање е достапно, може да им помогне на лицата со оваа ретка болест, да донесат информирани одлуки додека размислуваат да имаат повеќе деца.
Тековната нега, координирана од лекар од примарната здравствена заштита или специјалист кој има познавања за Х-поврзаната хипофосфатемија, е од суштинско значење за долгорочното здравје и благосостојба на пациентите. Бидејќи нарушувањето може да влијае на различни функции на телото, потребна е координирана грижа од тим соодветни специјалисти. Во зависност од дијагнозата и состојбата на пациентот, координираната нега може да вклучи специјалисти од областите на ортопедија, ендокринологија, управување со болка, стоматолошка грижа, физикална и работна терапија, исхрана, аудиологија и генетика.